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제40조 (요양기관) ①요양급여(간호 및 이송을 제외한다)는 다음 각호의 요양기관에서 행한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관등으로서 대통령령이 정하는 의료기관등은 요양기관에서 제외할 수 있다. [개정 2003.09.29, 2006.10.4] [[시행일 2006.11.1]]

1. 「의료법」 에 의하여 개설된 의료기관

2. 「약사법」 에 의하여 등록된 약국

3. 「약사법」 제72조의12의 규정에 의하여 설립된 한국희귀의약품센터

4. 「지역보건법」 에 의한 보건소·보건의료원 및 보건지소

5. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 에 의하여 설치된 보건진료소

②보건복지부장관은 요양급여를 효율적으로 하기 위하여 필요한 경우에는 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 시설·장비·인력 및 진료과목등 보건복지부령이 정하는 기준에 해당하는 요양기관을 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정할 수 있다.

③제2항의 규정에 의하여 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정된 요양기관에 대하여는 제39조제2항의 규정에 의한 요양급여절차 및 제42조의 규정에 의한 요양급여비용을 다른 요양기관과 달리 할 수 있다.

④제1항 및 제2항의 규정에 의한 요양기관은 정당한 이유없이 요양급여를 거부하지 못한다. [개정 2004.1.29]

라고 규정하고 있습니다. (4항에 주목) 이는 건강보험 가입자들의 의료기관 선택권을 보장하고, 국민 건강보험의 실질적 효용성을 높이기 위해 만들어진 제도입니다. 많은 분들이 '당연지정제가 폐지되면 부자들이 국민 건강보험을 탈퇴할 것이고, 그러면 보험재정이 붕괴될 것이다' 라고 주장하시지만, 이는 사실과 다릅니다. 당연지정제에 대해 잘못 알고 있거나, 혹은 논지를 몇 단계쯤은 비약시키고 있는 주장이지요. 위의 법조문이 언급하고 있듯이, 당연지정제는 '국내의 모든 요양기관은 건강 보험 환자에 대한 요양 급여를 거부하지 못한다' 라는 내용의 제도입니다. 이 제도의 역은 '누구나 마음대로 건강보험에서 빠져나갈 수 있다' 가 아니라 '요양기관들은 선택적으로 국민건강보험의 요양급여를 거부할 수 있다' 가 되겠지요. '모든 국민은 국민 건강 보험에 가입해야만 한다'는 것은 당연지정제와는 아무 관계 없는, 당연 가입제의 내용입니다. 이 또한 국민 건강보험법에서

제7조 (자격취득의 시기) ①가입자는 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 얻는다. 다만, 다음 각호의 1에 해당하는 자는 그 해당되는 날에 각각 자격을 얻는다. [개정 2001·5·24]

1. 수급권자이었던 자는 그 대상자에서 제외된 날 [[시행일 2001·10·1]]

2. 직장가입자의 피부양자이었던 자가 그 자격을 잃은 날

3. 유공자등의료보호대상자이었던 자는 그 대상자에서 제외된 날

4. 유공자등의료보호대상자로서 제5조제1항제2호 가목의 규정에 의하여 건강보험의 적용을 보험자에 신청한 자는 그 신청한 날

②제1항의 규정에 의하여 자격을 얻은 경우 당해 직장가입자의 사용자 및 지역가입자의 세대주는 그 내역을 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 자격취득일부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.

라고 규정되어 있습니다. 생각해 보면 '당연'이라는 말이 참 어울리는 것이, 당연지정제나 당연가입제나 '모든 병원은 건강보험 환자에게 혜택을 주어야 한다' 라거나 '모든 국민은 건강보험에 가입해야 한다' 가 아니라 '건강보험의 의료급여는 요양 기관에서 행한다. 국내의 모든 병원 약국 등 아래에 언급한 것을 요양기관이라 한다.', '가입자는 국내에 거주하게 된 날에 보험 가입자로서의 지위를 얻는다' 라는 식으로 '당연'하게 이끌어 가고 있네요. 뭐 각설하고, 이처럼 당연지정제와 당연가입제는 명백히 다른 것입니다. 그러므로 당연지정제의 폐지가 당연가입제에 반하는 행동을 하는 것을 용인하는 근거가 되지는 않습니다. 인과관계라면 성립할지도 모르지만요. 도식화하자면, '당연지정제 폐지 → 당연가입제 폐지'는 가능성이 있다고 하겠으나 '당연지정제 폐지 = 당연가입제 폐지'는 명백히 잘못된 개념이라는 뜻입니다. 당연히 위에서 언급한 '당연지정제가 폐지되면 부자들이 건강보험에서 탈퇴할 것이다' 라는 주장은 거짓이거나 비약이 되는 거지요. 이렇게 하나의 오해가 풀리는 거고요. 여기에 묶어서 설명하자면, 혹여 건강보험 재정이 붕괴한다 해도 의료보호가 중단되지는 않습니다. 기초생활 수급자 등의 의료 보호 수혜자들은 건강보험료도 내지 않고, 애초에 건강보험의 보장 대상에서 벗어나 있습니다. 위에 있는 국민건강보험법 제7조의 1항을 보시면 수급권자는 건강보험의 가입자 자격을 가지지 않는다는 점을 알 수 있지요. 그들에게 주어지는 의료보호 혜택은 건강보험 재정이 아니라 조세를 재원으로 해서 이루어지므로, 건강보험 재정과 의료보호라는 사회적 안전망 체계는 완전히 관계가 없다고 하겠습니다.
 또 하나의 오해는, '당연지정제 폐지는 건강보험의 민영화를 위한 것이다' 라는 주장입니다. 이러한 오해 또한 당연지정제의 의미를 명백히 알지 못하는 데에서 비롯되는 것으로, 위의 설명을 읽어보시면 당연지정제 폐지가 의료보험 국영화의 포기와 같은 말은 아니라는 것을 알게 되실 겁니다. 포기는 능동적인 개념이며, 의지가 개입된 개념입니다. 반면에 당연지정제 폐지는 '국영 의료보험을 버리기 위하여' 이루어지는 것이 아니라, '국영 의료보험을 가지고 잘 해보려다가 실패하는' 경우에 가깝죠. 이 경우도 위와 마찬가지로 인과관계는 성립하나 동일관계 내지 당연관계는 성립하지 않는다는 겁니다. 심지어는 더 나아가 당연지정제 폐지가 건강보험 민영화를 '위해서' 이루어졌다는 주장을 하시는 분들도 있습니다. 민간 건강 보험 회사들의 로비에 정부 정책이 놀아나고 있다는 거죠. 물론, 실제로 그런 일이 일어났는지 여부는 제가 알 수 없는 것입니다. 하지만 한 가지, 당연지정제 폐지론이 맨 처음 제기(이건 이명박 정부가 아니라, 김대중 정부때의 일이죠)되었던 이유에 비추어 볼 때 이것이 로비에 의해 만들어진 안건일 개연성은 낮아 보인다고 말씀드릴 수는 있습니다. 당연지정제 폐지론이 제기된 이유는 몇 가지로 요약해 볼 수 있는데, 그 중 가장 중요한 것이 의료보험 재정의 파탄과 비정상적인 수가제도입니다. 의료보험 재정 파탄에 대해서는 여러분도 잘 아실 것이고, 그것이 장기적으로 어떤 영향을 미칠지도 다들 아실 것입니다. 참고를 위해 몇 년 동안의 의료보험 재정 결산 상태를 보면 다음과 같습니다.

98년 - 보험료 6조 1072억원, 보험급여비 6조 8967억원 : 7895억원 적자
99년 - 보험료 7조 2911억원, 보험급여비 7조 9480억원 : 6569억원 적자 
00년 - 보험료 8조 6098억원, 보험급여비 9조 2856억원 : 6758억원 적자
01년 - 보험료 11조 3227억원, 보험급여비 13조 1956억원 : 1조 8729억원 적자
02년 - 보험료 13조 8117억원, 보험급여비 13조 8237억원 : 120억원 적자
03년 - 보험료 17조 283억원, 보험급여비 14조 8935억원 : 87억 5천만원 흑자
04년 - 보험료 18조 9567억원, 보험급여비 16조 2654억원 : 87억 5천만원 흑자
05년 - 보험료 20조 4960억원, 보험급여비 18조 3936억원 : 89억 7천만원 흑자

보시는 바와 같이, 02년 이전으로 건강보험료는 어마어마한 적자율을 내다가, 03년도부터 흑자로 돌아섭니다. 이것만 보면, 이 상태로 계속 나가면 언젠가는 저 적자도 다 메울 수 있을 것 같죠. 하지만 저 통계는 어디까지나 대외공개용으로, 딱 한가지 지표만 더 들어가면 통계를 보는 눈이 달라집니다. 바로 '국고 보조금'이죠. 00년 이후, 의약분업 등으로 인해 건강보험 재정이 흔들리자 국고 보조금은 기존의 1조원 이하에서 급격히 상승, 1조원을 넘게 됩니다. 국고 보조금의 증가폭과 그로 인한 수익률 재산정 결과는 다음과 같습니다. (이하에서 국고보조금은 담배부담금을 포함합니다)

00년 - 보험료 8조 6098억원, 보험급여비 9조 2856억원, 보험료 중 국고보조금 1조5527억원
01년 - 보험료 11조 3227억원, 보험급여비 13조 1956억원, 보험료 중 국고보조금 2조 6250억원
02년 - 보험료 13조 8117억원, 보험급여비 13조 8237억원, 보험료 중 국고보조금 3조 139억원
03년 - 보험료 17조 283억원, 보험급여비 14조 8935억원, 보험료 중 국고보조금 3조 4238억원
04년 - 보험료 18조 9567억원, 보험급여비 16조 2654억원, 보험료 중 국고보조금 3조 4830억원
05년 - 보험료 20조 4960억원, 보험급여비 18조 3936억원, 보험료 중 국고보조금 3조 6948억원

보시는 바와 같이, 국고보조금의 증가폭이 흑자의 증가폭을 훨씬 웃돌고 있습니다. 그러니까 결국은 적자라는 거죠. 이러한 파탄상황을 타개하기 위해 나온 여러가지 방법론 중 하나가 바로 건강보험 당연지정제의 폐지입니다. 당연지정제 폐지 또한 허공에서, 부유층만을 위해 나온 제도는 아니라는 거지요. 
 정부가 당연지정제 폐지를 통해 타개하고자 하는 또 하나의 문제점은 바로 현재의 비정상적인 수가제도입니다. 수가는 건강보험공단측에서 진료행위를 한 의사들에게 주는 진료비입니다. 수가는 대개 '원가 + 부가율' 로 계산되며, 여기에는 투자에 대한 적당한 수준의 이윤이 포함되어야 합니다. 의사들도 자선사업가는 아니고, 원가만 받으면서 일을 할 수는 없으니까요. 수가를 계산하는 방식은 크게 나누어 행위별 수가제(FFS:Fee-For-Service)와 봉급제, 인두제로 나눌 수 있는데, 우리나라에서는 대개 행위별 수가제와 봉급제를 채택하다가 점차 DRGs, RBRVS등의 수가제로 넘어가고 있는 추세입니다. 뭐, 복잡한 부분은 대충 넘어가도록 하겠습니다. 중요한 것은, 지금의 수가 체계가 상당히 불합리하다는 점입니다. 요새 의사들이 성형외과 등의 소위 '돈 되는' 과로만 몰리는 것이 문제가 되고 있습니다. 이는 분명 의사들의 사명감 문제도 있긴 하지만, 비정상적인 수가 체계가 무엇보다도 큰 요인으로 작용합니다. 성형외과 의사는 간단한 성형수술 한번에 2~300만원을 받을 수 있는 반면, 의사 두명이 달라붙고 레지던트 몇명에 간호원 몇명이 필요한 대수술을 성공시켜도 의사에게 떨어지는 것은 기껏해야 50~100만원 남짓입니다. 듣기로는, 그 수술에 참가한 '팀 전체'에 100만원 가량이 떨어지기도 한다고 합니다. 네 명만 움직였어도, 한 사람 당 25만원입니다. 이런 과에서는 수술 한번 잘못 하면 소송 걸리고 멱살잡힐 일도 많죠. 이런 불합리한 수가 체계는 의사들의 인기과목 편중 현상을 심화시키고, 의사들의 의욕을 떨어뜨립니다. 이 뿐만이 아닙니다. 의사들의 실정이 이렇다보니 전문 간호사, 물리치료사, 방사선사 등의 기타 의료인력들에게 떨어지는 돈은 더욱 적을 수밖에 없죠. 이러한 문제상황을 타개하기 위해서 정부는 의협 측의 당연지정제 폐지 요구를 긍정적으로 검토했던 것입니다.

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이번에도 참 길고 난삽한 글입니다만, 읽어주셔서 감사합니다.
잘못된 점에 대한 지적은 달게 받겠습니다. 하지만 퍼가지는 말아주세요. 잘못된 점이 있으면 고쳐야 하니까요.
리플을 달기 전
'건보 민영화', '의료 민영화', '의료보험 민영화' 등의 말은 잘못된 표현이에요. '건보 민영화, 의료보험 민영화'에 대해서는 본문에 언급했고, '의료 민영화'는 이미 이루어지고 있거든요.

ps. 이렇게 써놓으니까 제가 봐도 꼭 당연지정제 폐지에 찬성하는 것 같네요 ㅠㅠㅠㅠㅠ